Boletin de la Warthon University

A principios de agosto, todas las miradas se volvieron hacia las imágenes de Kent Brantly divulgadas por los medios de comunicación. Brantly, de 33 años, médico americano que fue infectado con el virus del Ébola, aparecía saliendo de una ambulancia y caminando en dirección al Hospital Universitario de Emory, en Atlanta, usando una ropa blanca dotada de un sistema de contención biológica que le cubría todo el cuerpo. Brantly llegó el domingo y dos días después llegaba Nancy Writebol, de 59 años, una asistente social también de nacionalidad americana infectada por el Ébola en Liberia y trasladada al Emory para recibir tratamiento médico. Ellos están siendo tratados con ZMapp, una droga experimental desarrollada por Mapp Biopharmaceutical de San Diego, en California, y que no había sido probada anteriormente en seres humanos. El medicamento, además de eso, no cuenta con la aprobación de los órganos reguladores.

El temor que rodea al Ébola es el temor de lo desconocido. Mientras, se ha puesto en marcha un esfuerzo mundial para comprender mejor el virus, contenerlo y tratar a las víctimas ante la ausencia de una vacuna o droga aprobadas.

Desde el inicio de marzo de este año, el Ébola ya ha acabado con la vida de 867 personas en cuatro países de África Occidental: Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria. Se sospecha que otras 1.603 personas estarían infectadas, o han confirmado la sospecha de haber contraído el Ébola, según las últimas actualizaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU. Es el peor brote de Ébola desde que el virus fue descubierto hace 38 años en Sudán y en Congo.

La gravedad del virus llevó a gobiernos, asistentes sanitarios y otros involucrados en todo el mundo a analizar las estrategias a seguir para contenerlo, concienciar el mayor número posible de personas y crear incentivos para el desarrollo de la vacuna y medicamentos. Ellos están tomando igualmente en cuenta las lecciones que se pueden aprender con las epidemias del pasado como el brote, en 2003, del SARS (síndrome respiratorio agudo grave), la epidemia de H1N1 (“gripe porcina”) de 2009-2010 y las experiencias de otros países en desarrollo en el combate de enfermedades.

El CDC describe el Ébola como una fiebre hemorrágica severa y con frecuencia fatal en seres humanos y primates no humanos tales como monos, gorilas y chimpancés. “Se trata, básicamente, de una hemorragia” que mata a los pacientes, dice Harvey Rubin, profesor de Medicina de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania. “Ellos sangran en el cerebro, en el riñón, hígado y pulmones. La víctima puede morir muy deprisa, pero depende de la gravedad con que el órgano específico haya sido afectado”. El proceso puede ser “muy doloroso”, sin embargo los médicos generalmente ponen a los pacientes en coma inducido para que no sientan dolores, añade.

¿Cuáles son los riesgos?

El esfuerzo para gestionar el Ébola se enfrenta a múltiples desafíos. Para comenzar, no todo el mundo está de acuerdo con los riesgos de propagación de la enfermedad. Estados Unidos emitió una advertencia de viaje a los americanos, y la Organización de la Aviación Civil Internacional y la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) están trabajando para proteger la propagación del virus en los vuelos. Sanjay Gupta, principal corresponsal médico de CNN, dijo que no se debe esperar que la enfermedad quede confinada a unas pocas áreas rurales de África Occidental, actualmente, se puede volar de África Occidental a cualquier parte del mundo, dijo Gupta en un reportaje de la CNN.

El CDC es menos alarmista. “Es muy improbable que los individuos contaminados contagien la enfermedad a otros pasajeros”, dijo en el mismo reportaje Stephen Moore, director interino del Centro Nacional de Zoonosis Emergentes y de Enfermedades Infecciosas del CDC. (A propósito, un trabajador del CDC dijo a la revista Time el martes pasado que la institución había recibido “decenas de llamadas” de estados y hospitales sobre personas que habían enfermado después de viajar a África. Pero cerca de media docena de esos casos no mostraron la presencia del Ébola, añadió el CDC).

“Esa cepa específica de Ébola parece ser muy violenta y de elevado grado de mortalidad”, dice Rubin. “En general, el Ébola es transmitido solamente por el contacto próximo con fluidos corporales infectados por el virus. Existe una posibilidad externa, muy remota, de contagio por vía aérea, por ejemplo, por medio de estornudo o tos directamente en el rostro de alguien”. Rubin señala que el CDC emitió una orientación en que aconseja a los individuos en situación de riesgo usar mascarillas durante el vuelo.

Stephen Sammut, profesor asistente del departamento de salud de Wharton, dice que poner en cuarentena a las personas procedentes de regiones afectadas por el Ébola “no es práctico”, y sugiere que se hagan evaluaciones diagnósticas rápidas en esos casos. “El tiempo medio desde que la persona contrae la enfermedad hasta la aparición de los síntomas es de ocho a diez días, pero puede ser también de dos a 21 días”, dijo. “Muchas cosas puede suceder en el intervalo entre el viaje y la transmisión; además, la persona infectada puede estar en cualquier lugar del mundo”. Esa es una situación de riesgo para el país que es la tierra natal de un viajante que haya sido expuesto al Ébola, dice.

Un aspecto crucial para el tratamiento de pacientes infectados con el Ébola consiste en administrar el soporte clínico correcto en que las víctimas reciben fluidos para reabastecer lo que pierden con vómitos y diarrea, además de drogas para disminuir la fiebre. Si el riñón de una víctima del Ébola comienza a fallar, es fundamental que especialistas entrenados lo sometan a diálisis, dice Rubin.

Según Sammut, los programas de salud pública y de intervención en crisis en los países afectados por el Ébola deben ser administrados por grupos bien entrenados que gocen de la confianza de la población. Gente de fuera no siempre comprende los rituales culturales de muerte y las prácticas funerarias, añade Sammut. “Pero para tener capacidad local adecuada es preciso que alguien haga inversiones de largo plazo”.

Coordinar una respuesta en escala

Erwann Michel-Kerjan, director ejecutivo del Centro de Procesos de Gestión y Decisión de Riesgo de Wharton, estudió diversas situaciones de crisis para un libro de 2010 escrito en asociación con Paul Slovic titulado The Irrational Economist: Making Decisions in a Dangerous World (“El economista irracional: vencer las decisiones irracionales en un mundo peligroso”). La primera prioridad en un caso como el del Ébola es de coordinación, dice Michel-Kerjan. “Las acciones tienen que ser coordinadas en todo el mundo por medio de entidades responsables, OMS (Organización Mundial de la Salud), IATA, CDC y sus equivalentes en otros países, entre otras. Es preciso que haya coordinación también entre la esfera pública y las empresas cuyos empleados viajen todo el tiempo.

“Igualmente fundamental para la contención del virus es el “rastreo en vivo”, dice él. “El conocimiento acerca del virus tiene que ser actualizado de forma constante, y los puntos de desequilibrio [es decir, decisivos] deben ser tratados con mucha seriedad”, explica. Por ejemplo, si, de pronto, el número de víctimas sube de forma exponencial en un lugar, o si surgen nuevos casos en lugares inesperados, hay que integrarlos en el plan de acción global.

Robert Meyer, director adjunto del Centro de Procesos de Gestión y Decisión de Riesgo y también profesor de Marketing de Wharton, no espera que los gobiernos estén poco preparados para lidiar con el Ébola. “Ese es un territorio muy bien documentado”, dice él. “Por ejemplo, el brote global de SARS de 2003 fue un evento de escala mucho mayor”.

Según Meyer, uno de los grandes desafíos a la hora de cotejar la escala de la respuesta a posibles epidemias —al igual que cualquier riesgo— “es la necesidad de diseñar una acción preventiva antes de saber la escala de una amenaza, y esa no es una armonía fácil”. Los gobiernos u otras organizaciones pueden reaccionar de forma desproporcionada a las emergencias de salud, añade. “Reacciones exageradas y draconianas garantizan la minimización del impacto, pero pueden también provocar efectos de falsa alarma, lo que provocaría que las personas sean más escépticas ante advertencias de futuras amenazas”. Él recuerda que justo tras el brote de SARS, los críticos decían que las oficinas de control de enfermedades en algunos países reaccionaron con exageración, como se vio en el caso “de uso de máscaras en el rostro en todos los lugares”. (La SARS se originó en Asia y más tarde se esparció a más de dos docenas de países de Europa y de las Américas infectando a más de 8.000 personas y sesgando 774 vidas, según el CDC). Pero Meyer no observó ningún caso de reacción exagerada al Ébola, y cree que la respuesta del CDC fue “en la medida correcta” con advertencias a quienes viajaban y otras precauciones.

Determinar la medida correcta de precaución es “siempre un acto de equilibrio difícil”, dice Michel-Kerjan. “Aunque las personas quieran que las agencias del Gobierno las protejan, muchas no están dispuestas a renunciar a su libertad de viajar. Hicieron planes hace mucho tiempo o necesitan estar en una reunión de negocios importante la semana que viene”.

Esa actitud puede costarles cara, advierte Michel-Kerjan. “Las falsas alarmas siempre fueron el enemigo de la buena gestión de una crisis, pero si ellos no existieran, y algo malo sucede, la culpa de los responsables es aún mayor”, dice él. Por lo tanto, una reacción levemente exagerada de parte del Gobierno tal vez no sea algo malo. Las empresas también tienen que preocuparse por su reputación a la hora de decidir cuál es la mejor manera de reaccionar a los brotes de enfermedades, añade Michel-Kerjan. “Ningún consejero delegado quiere ver el nombre de su empresa en la primera página del Wall Street Journal en función de un gran número de empleados enfermos debido a la falta de gestión adecuada de la crisis”.

“Tendencia al optimismo” en acción

Por medio de simulaciones en laboratorio, Meyer y sus compañeros mostraron que fallos de preparación con frecuencia preceden a catástrofes como las de los huracanes Katrina y Sandy, siendo tales equívocos “coherentes con varias tendencias enraizadas en la forma en que las personas reaccionan al riesgo”. En el caso del Ébola, Meyer presiente que hay una tendencia de esas en acción. “Lo que preocupa es aquello que los psicólogos llaman ‘tendencia optimista’, una tendencia a subestimar el riesgo personal de una amenaza respecto al riesgo que ella representa para la población en general”.

Meyer explica de qué modo la tendencia optimista funciona. Una persona que viaje hacia Sierra Leona tal vez crea que hay realmente posibilidad de que el viajante típico contraiga la enfermedad. Él, sin embargo, cree que sus posibilidades de infectarse son bajas. “Ellos creen que serán más cuidadosos, y la enfermedad es algo que le sucede a los demás”, observa. “Esa siempre fue una de las razones por las cuáles no era fácil controlar el SIDA y es también la razón por la cual las personas no dejan de fumar. No tenemos dificultad alguna en creer que existen problemas —no negamos eso—, pero tenemos la tendencia a creer que somos más inmunes que el individuo típico del montón”.

Confianza, temor y sospecha

En la coordinación de una respuesta eficaz al Ébola en África Occidental, las cuestiones más importantes tienen que ver con la “confianza, temor y sospecha”, según Sarah A. Tishkoff, profesora de Genética de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania. Entre las investigaciones especializadas de Tishkoff está la investigación genética en África. Además de eso, ella es también investigadora principal del laboratorio Tishkoff de la Universidad de Pensilvania, que estudia el riesgo de enfermedades en las poblaciones del mundo, entre otras cosas.

“En muchas de las áreas rurales de África existe una desconfianza en relación a los científicos que llegan a las comunidades locales, a menos que se gaste tiempo y atención para conocer la comunidad y explicar la naturaleza de la enfermedad y como es posible protegerse de ella de una manera que sea sensible a la cultura local”, dice Tishkoff. Las cosas se complican cuando las medidas de prevención contrarían normas culturales locales de cuidado de los enfermos, añade Tishkoff. “Además, como ven que los enfermos están siendo llevados al hospital y ven que muchos jamás salen de allí [porque fallecieron], pueden acabar asociando el hospital a la causa de la enfermedad, y no al lugar de tratamiento de ella, y así evitan llevar a los enfermos para que sean tratados allí”.

En tales circunstancias, detener la difusión de la enfermedad exigirá un programa de salud pública de gran alcance, dice Tishkoff. Los trabajadores humanitarios que van a las aldeas deben tener alguna familiaridad con los aspectos culturales locales. Deben explicar con paciencia y atención la situación a la comunidad, añade. “Mi experiencia es que prácticamente todo el mundo es capaz de entender las cuestiones y el impacto [de la enfermedad] en general, aunque el individuo no tenga un grado de educación formal elevado, con tal de que le expliquen adecuadamente la situación y que los líderes locales estén presentes participando de las discusiones de la comunidad”.

Según Rubin, las relaciones son importantes, como las que se observan entre las aldeas y los equipos sanitarios que intentan ayudarlas. Algunas sociedades pueden no tomar lo suficientemente en serio las cuarentenas si ese concepto no forma parte de su “herencia o memoria cultural”, añade. Sammut resalta la importancia de la buena comunicación en tales casos. “La existencia de una vacuna o de una intervención post exposición sólo será eficiente si los sistemas de salud y de comunicación locales facilitan información y productos”, dice. En lugar de “intervención en caso de crisis” solamente durante los brotes, los gobiernos de África Occidental deben hacer un seguimiento continuo del Ébola e instruir a las poblaciones afectadas en tiempos de calma, dice Sammut.

Llamado de gobernación global

Según Rubin, un “sistema de gobernación global” para enfermedades infecciosas podría ser la solución para el caso del Ébola. El sistema proporcionaría incentivos para la investigación básica e investigación y desarrollo (I&D) farmacéuticos para el desarrollo de nuevas drogas y vacunas, además de garantizar la vigilancia adecuada y elaboración de informes en todo el mundo, dice. En su capacidad como director del Instituto de Análisis y de Repuesta Estratégicas a Amenazas (ISTAR) de la Universidad de Pensilvania, que se preocupa por amenazas globales —inclusive las derivadas de enfermedades infecciosas—, Rubin está trabajando para conseguir el apoyo del Gobierno de EEUU para la creación de ese sistema. “El Ébola es un ejemplo perfecto de donde la gobernación global ha fallado”, dice Rubin. Aunque el brote actual de la enfermedad parezca estar “relativamente contenido”, observa, él puede aún tener consecuencias económicas perjudiciales para el desarrollo de las cuatro naciones de África Occidental.

No basta con la creación de un ambiente de apoyo a la investigación básica, inclusive para el desarrollo de nuevas drogas y vacunas para combatir las enfermedades infecciosas, resalta Rubin. El envío de esos medicamentos a los países en desarrollo que no cuentan con un sistema eléctrico que suministre electricidad de forma ininterrumpida es un desafío igualmente crítico. “Suponga que tiene una vacuna contra el Ébola, lo que, así esperamos, deberá suceder en los próximos años, ¿cómo va a mantenerla refrigerada en el momento de enviarla a las partes más remotas del mundo?”, se pregunta Rubin.

En realidad, Rubin y sus compañeros presentaron la solución para ese problema hace algunos años cuando crearon una empresa sin fines lucrativos, Energize the Chain [Activar la cadena], que instaló refrigeradores de vacunas que funcionan a base de torres de telefonía celular en 110 lugares de Zimbabue. Hay obras en marcha para ampliar las instalaciones llevándolas a otros 200 lugares en 2015, y también a Lesoto y Burundi. Rubin tuvo la idea de usar las torres de telefonía celular en los países en desarrollo que son operadas, principalmente, con generadores a diesel tras el terremoto de 2010 en Haití. La mecha de eso fue una llamada de su amigo, actor y vecino David Morse (que actuó en La milla verde, de 1999 y, el año pasado, en Guerra mundial Z) acerca de niños que estaban muriendo en Haití por falta de vacunas.

“Podemos hacer más. Está claro que debemos hacer más”, dice Rubin. “Dos millones y medio de niños mueren al año por enfermedades que podrían haber sido evitadas si hubieran sido vacunados, porque la cadena de refrigeración no funciona en países donde no hay electricidad”.

Tratamientos en desarrollo

Uno de los mayores desafíos en un caso como el del Ébola es incentivar la industria farmacéutica para que desarrolle un tratamiento cuando la población de pacientes es demasiado pequeña para justificar las inversiones. “La comunidad de investigadores y de la industria farmacéutica necesitan incentivos para desarrollar medicamentos y vacunas contra esa enfermedad”, dice Rubin. “Olvide el Ébola, que afecta algunos miles de personas. Las compañías farmacéuticas ni siquiera fabrican antibióticos [para enfermedades] que matan decenas de miles de personas. Por lo tanto, es preciso descubrir medios innovadores y estratégicos para que esas cosas sucedan”.

Ian MacMillan, profesor de Gestión de Wharton y director del Centro de Investigaciones Empresariales Sol C. Snider, observa que es “trágico” el hecho de que las compañías farmacéuticas se resistan a desarrollar tratamientos para enfermedades como el Ébola, cuyas poblaciones afectadas no son grandes. “La OMS tal vez debiera analizar la posibilidad de un programa innovador de financiación para la investigación en las grandes facultades de medicina de las economías avanzadas”, dice. Ese programa de investigaciones podría incluir el préstamo de las mejores prácticas de esfuerzos de gestión de desastres de la iniciativa privada, añadió.

Según Rubin, ya hay un buen volumen de investigaciones en marcha para descubrir tratamientos para el Ébola, a pesar de la falta de incentivos del mercado. De momento, el único tratamiento en potencia para el Ébola es el ZMapp, que Rubin describe como un anticuerpo usado para desencadenar la respuesta inmunitaria del cuerpo que combatirá el virus. “Sólo puedo aplaudir a Mapp por lidiar con un problema que, por norma, no cuenta con muchos incentivos financieros”, dice.

Otra estrategia para incentivar la investigación de medicamentos señalada por Rubin consiste en un plan especial de “evidencias” elaborado por un grupo de científicos que él preside, el Health Impact Fund [Fondo de Impacto sobre la Salud]. Según el plan, las compañías farmacéuticas recibirían pagos según el impacto de sus medicamentos, y no por la medida convencional de la cantidad de medicamentos vendidos. Ellas tendrían que estar dispuestas a participar en programas de desarrollo con la promesa de recibir el pago más adelante según el impacto del medicamento desarrollado, dice Rubin. Otras ideas para incentivar el desarrollo de medicamentos ya circulan desde hace algún tiempo. Por ejemplo, Rubin cita los “grupos de patentes”, donde varios fabricantes de medicamentos comparten un mismo interés: desarrollar drogas que no tendrían sentido si fueran producidas por una única empresa. Otra idea es el “acuerdo avanzado de mercado”, en que los gobiernos prometen pagar a las compañías farmacéuticas un cierto montante si ellas desarrollan medicamentos que traten de enfermedades específicas.

Sammut está de acuerdo en que el mercado en África Occidental para la vacuna contra el Ébola es “pequeño, esporádico y, en general, pobre desde el punto de vista financiero, por lo tanto hay poco incentivo para invertir en el desarrollo de una vacuna”. Pero él no culpa a las compañías farmacéuticas que dejan de actuar. “El Ébola se convirtió en símbolo de las enfermedades tropicales olvidadas, pero no sería justo culpar a la industria farmacéutica en este caso. Necesitamos una estrategia internacional de intervención más amplia en el caso de esas enfermedades”, dice.